Olet täällä

Lausunto sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain hallituksen esityksen luonnoksesta 14.10.2014

Viite: Sosiaali- ja terveysministeriön lausuntopyyntö (STM090:00/2013)

Lausunto sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain hallituksen esityksen luonnoksesta

Hallituksen esitys sisältää säännökset sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä, tuottamisesta ja rahoittamisesta sekä erillisen voimaanpanolain (esitysluonnos ks. www.stm.fi/sote-uudistus). Lakiesitys on tarkoitus antaa eduskunnalle vielä syysistuntokaudella 14.10.2014 päättyvän lausuntokierroksen jälkeen. Esitykseen sisältyvien lakien on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2015 alkupuolella.

Kainuun liitto (kuntayhtymä) on käsitellyt asiaa maakuntahallituksen kokouksessa 22.9.2014 ja 29.9. pidetty Kainuun kuntapäättäjien kokous on evästänyt virastoa antamaan seuraavan lausunnon, joka on jäsennetty lain lukujen mukaan:

Yleiset säännökset ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen sekä tuottaminen

Lain tarkoitus on hyvä. Kainuun liitto pitää tärkeänä, että sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus etenee tarkoituksen mukaisessa hengessä. Nykyistä laajempi väestöpohja luo edellytykset sosiaali- ja terveyspalveluitten kustannustehokkaaseen ja yhdenvertaiseen järjestämiseen. Järjestämisvastuun ja tuottamisvastuun erottaminen sekä tuottamisvastuun määritteleminen kuntien ja kuntayhtymien tehtäväksi on perusteltua.

Kainuussa vuosina 2005–2012 toteutetun hallintokokeilun ansiosta Kainuussa on lähes 10 vuoden kokemus perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiosta. Integraation toteutuminen on sote-uudistuksen ja sen vaikuttavuuden kulmakivi. Laajan sosiaali- ja terveydenhuollon integraation tulee toteutua sekä järjestämisvastuussa olevissa sekä sosiaali- ja terveysalueissa että tuottamisvastuussa olevissa kunnissa ja kuntayhtymissä. Tuottamisvastuuta koskevaa 14§:n tulee määritellä tuottamisvastuu koskemaan kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävät ja palvelut. Em. tehtävät tulee myös yhdenmukaisesti määritellä lain eri kohdissa (§:t 3, 11 ja 14) ja lain perusteluissa.

Kainuun maakunta on alueellisesti selkeästi rajautuva, laaja ja harvaan asuttu, mutta väestörakenteeltaan sekä kuntakooltaan heterogeeninen maakunta. Alueen monimuotoisuus edellyttää tarpeet hyvin tunnistavia ratkaisuja palvelujen tuottamiseksi maakunnan eri osissa.

Lainsäädännön tulee varmistaa palvelujen (erityisesti lähipalvelut) saatavuus ja saavutettavuus myös harvaan asutulla alueella. Palvelujen yhdenvertaisuus tulee toteuttaa koko sote-alueen tasolla sekä kunnissa huomioiden pitkät etäisyydet palvelujen saatavuudessa (mm. Kainuussa).

Kansalaisten kannalta lähipalvelujen saavutettavuus on ratkaisevassa asemassa uudistuksen onnistumisen kannalta. Lain perusteluissa esitetty määrittely lähipalveluista on oikeaan osuva: Lähipalvelut ovat palveluja, joita väestö käyttää usein ja ainakin osa väestöstä käyttää niitä toistuvasti, jopa päivittäin. Kainuun liiton mielestä on tärkeää, että laissa määritellään oikeansuuntaiset kriteerit palvelujen keskittämiselle. Lain lopullisessa muotoilussa tulee erityisesti varmistaa, että palveluja ei voida keskittää pelkästään kustannustehokkuuden näkökulmasta. Erityistä huomiota on kiinnitettävä siihen, että uudessa organisaatiossa tuetaan prosesseja, joilla kehitetään monipuolisia palvelujen tuottamistapoja ja etäpalvelujen laajentamiseksi varmistetaan kattavan laajakaistaverkon rakentaminen koko maahan.

Järjestämisvastuu ja järjestämispäätöksen sisältö on määritelty laissa hyvin. Kainuun liitto pitää erityisen ongelmallisena, että demokraattisessa kunnallisessa päätöksenteossa hyväksytty järjestämispäätös tulisi hyväksyttää sosiaali- ja terveysministeriössä (kuten lakiluonnoksessa ehdotetaan). Lakiluonnos mitätöi demokraattisen päätöksenteon. Liiton näkemyksen mukaan neuvottelumenettely on riittävän vahva keino ohjata järjestämispäätöksiä.

Hallinto

On lähtökohdiltaan oikein, että sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymään ja sen hallintoon sovelletaan mitä kuntalain 10 luvussa säädetään kuntayhtymästä. Päätöksenteossa on säilytettävä ehdottomasti mukana ns. äänileikkuri, vaikka siitä huolimatta yksittäisten (erityisesti Kainuun) kuntien itsemääräämisoikeus esitetyssä hallintomallissa vähenee. Rahoitusvastuu säilyy kunnilla, mutta vaikutus palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen muuttuu ylikunnalliseksi.

Kuntayhtymien hallinto perustuu välilliseen demokratiaan, joka heikentää hallinnon demokraattista luonnetta. Vaihtoehtona ja tulevana kehittämiskohteena lakiluonnoksessa olevalle mallille Kainuussa nähdään, että sosiaali- ja terveysalueen ylin päätöksentekoelin valitaan suoraan vaaleilla, kuten hyvin onnistuneessa Kainuun hallintokokeilussa tehtiin. Jos kuntayhtymämalli katsotaan perustuslain edellytykset täyttäväksi, on tarpeen harkita yhtymäkokouksen ja hallituksen väliin muodostettavaksi todellista valtaa käyttämään pystyvä elin (kuntalakia tulisi muuttaa).

Ohjaus, suunnittelu ja kehittäminen

Kainuun liitto pitää hyvänä, että sosiaali- ja terveysministeriön sekä sote-alueen välisellä neuvottelumenettelyllä on tarkoitus ohjata sosiaali- ja terveysalueen toimintaa palvelurakenteen kehittämisessä sekä edistää ministeriön ja sote-alueen välistä yhteistyötä. Neuvottelujen sisältö ja varsinainen tulostavoite on syytä täsmentää. Asukkaiden osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet palvelujen järjestämiseen liittyvään valmisteluun ja päätöksentekoon on turvattu riittävän hyvin.

Rahoitus

Kunnat osallistuvat sote-alueen kustannusten rahoitukseen sote-alueen vuosittain määrittelemällä kunnan asukasmäärään perustuvalla maksulla, jota on painotettu ikäluokkien perushintojen ja sairastavuuskertoimen mukaisesti. Kuntien maksuosuudet tulevat olemaan niin massiivisia, että ne jatkossa määrittävät keskeiseltä osin myös verotuksen tason kunnissa. Tämä voi johtaa verotuksen kohtuuttomaan kiristymiseen kaikissa Kainuun kunnissa. Lain ajaman uudistuksen kustannusvaikutukset täytyy saada arvioiduksi mahdollisimman pian. Erilaiset alustavat laskelmat osoittavat, että uudistuksen rahoitusmallilla on erittäin suuri merkitys kuntien talouteen ja esitetyltä perustalta sote-uudistus on johtamassa erittäin suuriin tulonsiirtoihin, jotka eivät ole perusteltavissa. Sote-palvelujen järjestämisessä kansalaisten oikeudenmukaisuuden periaate korostuu, koska maksukyky ja avuntarve eivät juurikaan kohtaa.

Olennaista tulevaisuudessa on se, millä perusteella rahoitettavat kustannukset jaetaan sote-alueella, jaetaanko koko alueen kustannuksia kaikille vai jaetaanko alueellisia kustannuksia alueen kuntien kesken – esim. Kainuun pitkällä kehittämistyöllä hankittu kustannustehokkuus ei saa tarkoittaa sitä, että Kainuun kunnat maksavat muiden tehottomuudesta. Tehottomat yksiköt sote-alueella pitäisi saneerata jo sen perustamisvaiheessa.

Kainuun liiton mielestä yliopistollinen tutkimus- ja koulutusvastuu tulee siirtää valtiolle ts. yliopistollisiin toimintoihin kuuluvan rahavirran ei tule jatkossa kulkea kuntien kautta sote-kuntayhtymään ja sieltä yliopistoille. Tällöin tulee huomioida myös sosiaalihuollon tutkimusrahoitustarpeet.

Lain toimeenpanon yhteydessä tulee selvittää kunnan vastuu alijäämistä, joita voi syntyä sote-alueen kuntayhtymään tai tuotantovastuussa olevaan kuntayhtymään. Kunnan mahdollisuus vaikuttaa omalla päätöksenteollaan alijäämän syntymiseen on todellisuudessa vähäinen.

Lain voimaanpanosta

Jotta uudistus saadaan etenemään aikataulussa, uusien sosiaali- ja terveysalueiden toimivallan tulisi alkaa jo 1.1.2016. Toimivaltaa tarvitaan, jotta saadaan rakennettua toimivat kokonaisuudet. Tuotantovastuullisten alueiden muodostamiseen tulisi olla tarvittaessa siirtymäaikaa. Siirtymäajan on oltava riittävä, vähintään 4 vuotta. Myös henkilöstön asema on turvattava ainakin liikkeenluovutus tai vastaavan säännöstön mukaisesti. Muutostuen on oltava riittävä, ja sitä on osoitettava myös kunnille ja tuotantokuntayhtymille.

Lopuksi kolme tärkeää näkökulmaa

Kainuun liitossa halutaan kiinnittää erityistä huomiota valmistelussa olevan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain seuraaviin seikkoihin:

  1. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä on kyse hyvin pitkäjänteisestä ja laajasta uudistuksesta, joka vaikuttaa syvästi koko kunnallisen palvelutuotannon Lain valmistelussa tulee, ottaa huomioon jo nyt hyvin toimivat järjestelmät.

  2. Lakiin liittyvänä laajana kysymyksenä Kainuun liitto haluaa ottaa esiin perustuslakiin liittyvät ongelmat, joihin liittyvät ratkaisut jäävät esityksessä epäselviksi: kunnille voidaan antaa tai niiltä voidaan vähentää tehtäviä vain lainsäädännön kautta; kuntien taloudellinen itsenäisyys on suvereeni; miten turvataan aito demokratia ja kansanvaltaisuuden periaate.

  3. Uudistuksen rahoitusmallin yksityiskohdilla on suuri merkitys yksittäisen kuntien ja jopa maakuntien talouteen. Lainsäädännössä jää vähälle huomiolle sekä kannustavuus ennaltaehkäisevien palvelujen tuottamisen että palkitsevuus alueella jo saavutettujen tuottavuushyötyjen osalta. Kuntien ja maakuntien ennaltaehkäisevään toimintaan panostamista tulisi voida kannustaa, tukea ja palkita myös tällä lailla. Esimerkiksi Kainuun maakuntaohjelmassa 2014–2017 hyvinvointi ja itsestään huolehtiminen sekä erilainen terveyttä edistävä ennalta ehkäisevä työ on nostettu strategiseksi painopisteeksi. Ennaltaehkäisevät palvelut ovat jatkossakin peruskunnan tehtäviä.

     

    Kainuun liitto

     

    Pentti Malinen                                                    Heimo Keränen

    maakuntajohtaja                                                aluekehitysjohtaja

                                                                                              

    Lataa tiedostona: Lausunto sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain hallituksen esityksen luonnoksesta 14.10.2014 (pdf)